Knie

Das Kniegelenk (idg. ǵenu-, lat. Articulatio genus) ist das größte Gelenk der Säugetiere. Der Oberschenkelknochen (Femur), das Schienbein (Tibia) und die Kniescheibe (Patella) bilden dabei die knöchernen Gelenkpartner.

Das Kniegelenk ist ein zusammengesetztes Gelenk. Es besteht aus zwei Einzelgelenken, dem Kniescheibengelenk (Articulatio femoropatellaris), welches sich zwischen Oberschenkelknochen und Kniescheibe befindet, und dem Kniekehlgelenk (Articulatio femorotibialis), das zwischen Oberschenkelknochen und Schienbeinkopf (Caput tibiae) liegt. Anatomisch gesehen zählt auch das Gelenk zwischen Schienbein und Wadenbein (Fibula) (Articulatio tibiofibularis) zum Kniegelenk.

An der Hinterseite des Kniegelenkes liegt die Kniekehle (Fossa poplitea), in deren Tiefe wichtige Blutgefäße und Nerven verlaufen. Zudem sind hier die Kniekehllymphknoten (Lymphonodi poplitei) ausgebildet.

Die Knochenpartner haben einen sehr engen Kontakt zueinander. Damit auch an den Kontaktflächen eine schmerzfreie und ungestörte Beweglichkeit des Kniegelenkes stattfinden kann, sind sie (wie alle Gelenkflächen im Körper) mit einer sehr glatten, weißlichen Knorpelschicht, dem so genannten hyalinen Knorpel, überzogen.

Knie bei Wikipedia

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Bakerzyste

Bei der Baker-Zyste (oder auch Poplitealzyste) handelt es sich um eine Ausbuchtung des Kniegelenkes nach hinten in die Kniekehle. Diese entsteht im Rahmen chronischer Entzündungsvorgänge aufgrund der vermehrten Produktion von Gelenkflüssigkeit durch eine Ausstülpung der hinteren Kniegelenkskapsel. Durch Umfangzunahme kann es zu Beschwerden, Schmerzen und Bewegungseinschränkung in der Kniekehle kommen.

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Ergüsse

Ergüsse des Kniegelenkes, die sich auf den hinter der Kniescheibe liegenden Schleimbeutel ausbreiten, verursachen eine Schwellung oberhalb der Kniescheibe. Dabei wird diese aus ihrer Führungsrinne gehoben und kann beim Tasten zur Seite bewegt werden. Durch Fingerdruck lässt sie sich wieder mit den Oberschenkelknorren in Kontakt bringen, schnellt jedoch beim Nachlassen des Druckes wieder zurück („tanzende Patella“). Ursachen für Ergüsse können Infektionen, Einblutungen oder Reizungen der Gelenkinnenhaut sein.

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Kreuzbandriss, „All-inside“ Technik

Im Kniegelenk befinden sich zwei starke Bänder, das vordere und das hintere Kreuzband. Diese beiden Bänder erhielten Ihren Namen aufgrund Ihres sich überkreuzenden Verlaufs im Gelenk und verbinden den Oberschenkelknochen (Femur) mit dem Schienbein (Tibia). Sie dienen vor allem zur Stabilisierung des Kniegelenkes bei Drehbewegungen und wirken durch Ihren Verlauf einer zu starken Vorwärts-rückwärts-Bewegung der beiden Knochen gegeneinander entgegen.

Wirken nun bei einem Sportunfall (Skifahren, Fußball, Basketball, American Football etc.) zu starke Drehkräfte kombiniert mit einem Wegknicken des Kniegelenks ein oder kommt es zu einer zu starken Vorwärts- oder Rückwärtsbewegung des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkelknochen, kann es zu einem Kreuzbandriss kommen.

Das vordere Kreuzband ist dabei weit häufiger von Verletzungen betroffen als das hintere Kreuzband. Da mit Kreuzbandverletzungen auch häufig kombinierte Verletzungen, z.B. der Menisken oder der Knorpel im Kniegelenk auftreten, ist eine genaue klinische Untersuchung, kombiniert mit geeigneten bildgebenden Methoden (MRT) essenziell, um Begleitverletzungen nicht zu übersehen und so unnötigen Folgeschäden vorzubeugen.

Vordere Kreuzbandrisse führen in der Folge häufig zu einem Instabilitätsgefühl im betroffenen Knie. Patienten geben oft an, sie hätten das Gefühl, als würde das Gelenk einfach wegknicken. Man nennt das „giving way“ Symptomatik. Das Problem mit diesem unkontrollierten „Wegknicken“ ist jedoch, dass mit jedem „giving way“ weitere Verletzungen, wie Einrisse an den Menisken oder vor allem Knorpelschäden entstehen können, die das Gelenk nachhaltig schädigen. Unbehandelt führt dies langfristig zu einer Arthrose des Kniegelenks, ein vorzeitiger Gelenksverschleiß, der in einer Kniegelenksprothese enden kann.

Prinzipiell kann nach Riss des vorderen Kreuzbandes ein konservativer Therapieversuch unternommen werden, denn nicht jeder Patient benötigt einen operativen Ersatz des gerissenen Bandes. Ziel der Behandlung ist hier vor allem eine gute muskuläre Stabilisierung des Gelenkes mit ausgiebigem Koordinationstraining. Einigen Patienten gelingt es so, das Kniegelenk ausreichend zu stabilisieren und „giving way“ Attacken zu vermeiden.

Gelingt dies nicht und möchte der Patient vor allem wieder Sportarten ausüben, bei denen es häufig zu plötzlichen Richtungswechseln kommt (sogenannte Stop & Go Sportarten wie Fußball, Tennis, Squash, etc.), oder ist der Patient beruflich in großen Höhen tätig, in denen ein Fehltritt durch ein plötzliches Wegknicken mitunter fatale Folgen haben kann, so sollte doch eine operative Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes durchgeführt werden. Bei älteren Patienten, mit eher geringerem sportlichen Anspruch werden mit der konservativen Therapie häufig gute Erfolge erzielt und eine Operation ist nicht unbedingt nötig.

Die operative Kreuzbandersatzplastik des vorderen Kreuzbandes wird heutzutage arthroskopisch durchgeführt (Schlüssellochchirurgie). Über zwei kleinste Hautschnitte und einen etwa 3cm Schnitt kann hier mittels Gelenkspiegelung das gerissene vordere Kreuzband entweder durch einen Teil der Kniescheibensehne mit zwei anhaftenden Knochenblöcken oder durch Sehnen aus dem Oberschenkelbereich (Hamstrings = Semitendinosus- und Grazilissehne) schonend ersetzt werden.

Eine der neuesten Methoden ist die „All-inside“-Technik. Hierbei wird meist nur eine der beiden Sehnen aus dem Oberschenkel als Ersatz für das vordere Kreuzband benötigt und die Knochenkanäle werden in Form von Sacklöchern von innen nach außen gebohrt, was weniger Knochenverlust, mehr Gewebeschonung und häufig auch geringere postoperative Schmerzen und eine schnellere Rehabilitation bedeutet. Diese schonende Methode wird erst von einigen Spezialisten angewandt, zeigt jedoch in geübten Händen sehr gute Erfolge.

Unabhängig von der gewählten Methode ist eine konsequente und fundierte Physiotherapie nach jeder Kreuzbandoperation essenziell für den Erfolg des Eingriffs sowie das klinische und funktionelle Ergebnis und somit letztendlich für die Patientenzufriedenheit.

Eine Ruptur des hinteren Kreuzbandes ist weit seltener als vordere Kreuzbandrupturen und kann häufig vorerst mit einer Schiene gut konservativ behandelt werden. Diese Therapie reicht in vielen Fällen aus, da das hintere Kreuzband aufgrund einer besseren Durchblutung eine weit bessere Selbstheilungstendenz aufweist als das vordere Kreuzband, bei dem es praktisch kaum zur Selbstheilung kommt.

Bleibt bei hinterer Kreuzbandruptur nach Schienenbehandlung und Physiotherapie ein Instabilitätsgefühl zurück, welches sich hier eher mit einem übermäßigen Durchstrecken des Gelenks beim Gehen äußert, so kann auch hier eine arthroskopische Bandersatzplastik mit körpereigenen Sehnen durchgeführt werden um die Instabilität und dadurch entstehende weitere Knorpelschäden zu vermeiden.

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Meniskusriss

Die Menisken sind zwei im Kniegelenk eingelagerte Faserknorpelscheiben. Sie dienen dazu, den Formunterschied der im Knie aufeinandertreffenden Knochenenden des Oberschenkel- und Unterschenkelknochens auszugleichen und wirken hierbei auch wie eine Art Stoßdämpfer. Sie helfen, den entstehenden Druck besser zu verteilen und so den Gelenksknorpel vor zu starker Belastung zu schützen.

Es gibt einen Meniskus an der Innenseite und einen an der Außenseite des Kniegelenks. Beide sind keilförmig und haben von oben betrachtet in etwa die Form eines Vanillekipferls.
Der Innenmeniskus ist aufgrund seiner strafferen Verankerung mit der Gelenkskapsel deutlich häufiger von Verletzungen betroffen.

Verletzungen reichen von Quetschungen des Meniskus, bei denen es nicht zu einer Rissbildung bis zur Oberfläche kommt, über Risse, die die Oberfläche erreichen, bis hin zu sogenannten Korbhenkelrupturen, bei denen Teile des Meniskus verlagert werden, was die Gelenksbeweglichkeit einschränken bzw. blockieren kann.

Eine Meniskusverletzung entsteht häufig durch ein Drehtrauma im Knie oder bei ruckartigem Aufstehen aus tiefer Hocke. Die Patienten verspüren dabei oftmals stechende Schmerzen an der Innen- oder Außenseite des Kniegelenks, meist gefolgt von einer Schwellung. Auch Bewegungsblockaden, sprich die Unmöglichkeit das Knie voll zu strecken, können folge einer Meniskusverletzung sein. Dies ist dadurch erklärbar, dass gerissene Anteile des Meniskus im Gelenk verlagert werden und so ein freies Gelenksspiel blockieren (Korbhenkelrupturen).

Schmerzen sind danach häufig bei Belastung (z.B. Stiegensteigen) und bei Drehbewegungen zu spüren, oft kommt es auch zu Gelenksergüssen nach längerer Belastung.

Nicht selten entstehen Meniskusverletzungen bei Arthrose, aufgrund von bereits degenerativ veränderten Menisken, die eine verringerte Reißfestigkeit gegenüber einwirkenden Kräften aufweisen. Daher reicht bei älteren Patienten oft schon eine geringere Krafteinwirkung, um einen Riss im Meniskus hervorzurufen. Ist die einwirkende Kraft groß genug, so kann selbstverständlich auch ein unveränderter Meniskus reißen.

Muss jeder Meniskusriss operativ versorgt werden?
Nein, sicherlich nicht. Kleine Risse und Risse, die zu keinen Beschwerden wie Schmerzen und Schwellungsneigung führen, können konservativ behandelt werden.

Bei schmerzhaften Rissen und Rissen, die zu wiederholten Schwellungszuständen führen, ist jedoch eine Operation empfehlenswert, da diese Reizzustände auf Dauer schädlich für Ihr Kniegelenk, vor allem den Gelenksknorpel sind. Korbhenkelrupturen sollten ebenfalls operativ versorgt werden, da sie zu einer Schädigung des Gelenksknorpels führen.

Meniskusverletzungen werden in der Regel arthroskopisch operiert (Schlüssellochchirurgie).
Nicht immer müssen die gerissenen Anteile dabei entfernt werden. Je nach Rissform, Alter der Verletzung und Patientenalter kann der gerissene Meniskus eventuell genäht werden. Der Vorteil hierbei ist, dass der Großteil Ihres Meniskus erhalten werden kann. Je größer der verbleibende Meniskusrest im Gelenk ist, umso mehr Stoßdämpfer steht dem Gelenk weiter zur Verfügung, was den Gelenksknorpel schützt. Daher gilt beim Entfernen von Meniskusanteilen stets der Grundsatz: Soviel wie nötig, jedoch so wenig wie möglich.

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Patellaluxation

Patellaluxation ist eine Kniegelenksverletzung, bei der die Kniescheibe (Patella) aus ihrer Führung springt (Luxation). Meist bewegt sich die Kniescheibe spontan in ihre Ursprungsstellung zurück (Reposition). Selten verbleibt sie in ihrer Verrenkungsstellung außen (lateral) am Kniegelenk.

Häufigste Ursache für eine Patellaluxation ist die angeborene Fehlausbildung der Kniescheibe und des Gleitlagers (Dysplasie der Trochlea femoris) und in zweiter Linie eine Fehlstellung des Kniegelenkes (Genu valgum, „X-Beine“), eine hochstehende Kniescheibe (Patella alta) und lateraler Ansatz der Kniescheibensehne am Schienbein. Dadurch gleitet die Kniescheibe tendenziell nicht zentral zwischen den Femurkondylen, sondern zu weit außen (lateral). Bei zunehmender Beugung kann es zu einer Verrenkung kommen. Begünstigend wirken Drehbewegungen im Kniegelenk, beispielsweise beim Sport, wodurch der Ansatzpunkt der Kniescheibensehne nach außen verlagert wird und damit die Zugrichtung der Sehne verändert wird.

In jedem Fall muss – falls dies nicht von selbst geschehen ist – die Kniescheibe eingerenkt werden. In weiterer Folge muss die Ursache der Verrenkung festgestellt werden und anschließend eine passende Therapie durchgeführt werden.

Konservative Behandlung

  • Gegebenenfalls Punktion des Kniegelenkes unter sterilen Bedingungen
  • Orthese oder Gipshülse
  • Physiotherapie (Mobilisierung, Kräftigung des Musculus vastus medialis musculi quadricipitis)

Operative Behandlung

Bei entsprechender anatomischer Konstitution (Patelladysplasie) kann bereits nach der ersten Kniescheibenverrenkung die Indikation für eine operative Therapie gestellt werden, da in der Mehrzahl der Fälle mit einem Rezidiv zu rechnen ist. Bei der sogenannten rezidivierenden Patellaluxation gibt es verschiedene operative Maßnahmen, die dazu führen, dass die Patella nicht mehr luxieren und dabei den Knorpel schädigen kann.

Das Ziel der Operation ist eine Stabilisierung der Kniescheibe zentral zwischen den Femurkondylen in ihrem Gleitlager. Dazu wird das zerrissene mediale Retinakulum an seiner Rißstelle vernäht. Meist findet sich die Rissstelle genau an der Kniescheibenkante. Selten kann das Retinakulum auch am Epicondylus der medialen Oberschenkelrolle abgerissen sein. Als erste Maßnahme der Operation wird eine Kniegelenks-Arthroskopie durchgeführt, um die Retinakulumläsion in ihrer Lokalisation zu zeigen, um die Intaktheit der Gelenkoberflächen von Patella und Femurkondylen zu beweisen oder einen möglichen Knorpelschaden in Ausmaß und Lokalisation zu bestätigen. Weiter müssen auch alle anderen Gelenkstrukturen (Menisken, Kreuzbänder) kontrolliert werden. Die Rekonstruktion des Retinakulums durch Naht wird offen chirurgisch durchgeführt.

Bei besonderen anatomischen Voraussetzungen wie z. B. bei einer Lateralisierung der Ansatzsehne der Kniescheibe kann die Verlagerung des Ansatzpunktes (Tuberositas tibiae) mitsamt der Sehne nach medial erfolgen. Hierzu sind eine Vielzahl von Operationsverfahren beschrieben:

  • OP nach Roux oder Elmslie (Tuberositas tibiae wird nach medial distal versetzt)

Bei vorgeschädigtem Retinakulumgewebe und vielfachen Luxationen muss die mediale Rekonstruktion durch eine Bandverstärkung ergänzt werden.

  • MPFL (mediales Patello-femorales Ligament)-Rekonstruktion: Hierzu wird eine Sehne von der Knieregion verwendet, die auch bei der Kreuzbandplastik Verwendung findet: Es handelt sich um die Sehne des Musculus semitendinosus oder Musculus gracilis. Diese wird entnommen und im Verlauf des medialen Retinakulums vom Epicondylus medialis zur Patellakante geführt, wo sie jeweils mit Implantaten (z. B. Interferenzschrauben) fixiert oder durch einen V-förmigen Kanal mit sich selbst vernäht wird. Diese Bandplastik erzeugt eine hohe Sicherheit gegenüber einem Luxationsrezidiv.
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Schleimbeutelentzündung

Die Kniegelenksschleimbeutel (insbesondere der vor der Kniescheibe liegende Schleimbeutel) sind leicht verletzbar z. B. bei Schürf- oder Risswunden und da sie häufig miteinander kommunizieren, breiten sich Infektionen leicht über das Knie aus. Ständige kleine Verletzungen (Mikrotraumatisierungen) können eine chronische Entzündung (Bursitis praepatellaris) verursachen, die meist nur über die Entfernung der Schleimbeutel zu beseitigen ist.

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