Krankheitsbilder

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AC Gelenksverletzungen

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Impingementsyndrom

Das Impingement-Syndrom stellt im eigentlichen Sinne keine einheitliche Diagnose dar, sondern ist ein Überbegriff für ein Einklemmen unterschiedlicher anatomischer Strukturen im Bereich der Schulter. Dies kann unterschiedlichste Ursachen haben.

Das sogenannte subacromiale Impingement ist die vermutlich häufigste Form. Hierbei kommt es zu einem Engpasssyndrom zwischen Schulterdach (Acromion) und Oberarmkopf. In diesem an sich schon engen Raum (Subacromialraum) befinden sich u.a. die Sehnen der sogenannten Rotatorenmanschette, einer Muskelgruppe, die hauptverantwortlich für einen Großteil der Schulterbewegungen ist.

Den Sehnen aufgelagert ist ein Schleimbeutel (Bursa), welcher als Verschiebeschicht zwischen Sehnen und Schulterdach dient. Der vordere Rand des Schulterdaches stellt die engste Stelle in diesem Raum dar. Gewisse angeborene anatomische Formen des Schulterdachs können genau dort eine räumliche Enge weiter begünstigen.

Kommt es nun durch degenerative Prozesse im Bereich der Sehnen oder durch angewöhnte Fehlhaltungen im Bereich des Schultergürtels zu einer zusätzlichen Einengung des Subacromialraumes, so kann dies zu einer entzündlichen Reaktion führen. Diese entzündliche Reaktion wiederum geht mit einer weiteren Einengung im Subacromialraum einher und verstärkt das Beschwerdebild. Häufig kommt es zu einer Entzündung des Schleimbeutels in dieser Region (Bursitis subacromialis).

Durch länger bestehende Engpasssyndrome kann es außerdem zu einer Schädigung der Sehnen der Rotatorenmanschette, bis hin zu einem Sehnenriss, kommen. Am häufigsten betroffen ist die Sehne des Obergrätenmuskels (Musculus supraspinatus).

Klinisch kommt es in der Regel beim Seitwärtsheben des Arms zu Schmerzen im Bereich der Schulter, vor allem zwischen 70° und 120°. Wird der Arm weiter kopfwärts geführt, bessern sich die Schmerzen meist. Dieses recht typische Symptom wird auch ?painful arc? (schmerzhafter Bogen) genannt. Des Weiteren können auch Schmerzen in Ruhe oder nachts auftreten, was die Nachtruhe doch deutlich beeinträchtigen kann.

Spezielle Tests bei der klinischen Untersuchung können die geäußerten Schmerzen meist provozieren und dienen somit zur Diagnosestellung.
Röntgenbilder liefern oftmals zusätzliche Hinweise über eine anatomische Enge des Subacromialraumes.

Behandlung

Am Anfang der Behandlung steht zumeist die Physiotherapie kombiniert mit einer anti-entzündlichen medikamentösen Therapie.
Durch gezielte Übungen, welche vor allem auf eine Optimierung der Bewegungsabläufe und die Stärkung der Muskulatur (Depressoren- und Skapulafixationstraining) abzielt, um so den Raum zwischen Schulterdach und Oberarmkopf wieder etwas weiter zu machen, kann bei vielen Patienten eine dauerhafte Beschwerdefreiheit erreicht werden. Unterstützt wird das Bewegungstraining durch Medikamente, die den Entzündungsprozess lindern und schmerzstillend wirken.

Haben Patienten auch nach mehrmonatiger intensiver Physiotherapie weiterhin Schmerzen, kann im Rahmen einer sogenannten Schulterarthroskopie (Gelenksspiegelung) die genaue Ursache dargestellt und operativ behoben werden. Bei der arthroskopischen subakromialen Dekompression wird durch Entfernen des meist entzündlich veränderten Schleimbeutels sowie ein eventuelles Abtragen einer Knochenschicht des Schulterecks wieder genügend Platz für Sehnen und Weichteile geschaffen. Diese minimal-invasive Operation führt in der Regel zu sehr guten klinischen Ergebnissen.

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Kreuzbandriss, „All-inside“ Technik

Im Kniegelenk befinden sich zwei starke Bänder, das vordere und das hintere Kreuzband. Diese beiden Bänder erhielten Ihren Namen aufgrund Ihres sich überkreuzenden Verlaufs im Gelenk und verbinden den Oberschenkelknochen (Femur) mit dem Schienbein (Tibia). Sie dienen vor allem zur Stabilisierung des Kniegelenkes bei Drehbewegungen und wirken durch Ihren Verlauf einer zu starken Vorwärts-rückwärts-Bewegung der beiden Knochen gegeneinander entgegen.

Wirken nun bei einem Sportunfall (Skifahren, Fußball, Basketball, American Football etc.) zu starke Drehkräfte kombiniert mit einem Wegknicken des Kniegelenks ein oder kommt es zu einer zu starken Vorwärts- oder Rückwärtsbewegung des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkelknochen, kann es zu einem Kreuzbandriss kommen.

Das vordere Kreuzband ist dabei weit häufiger von Verletzungen betroffen als das hintere Kreuzband. Da mit Kreuzbandverletzungen auch häufig kombinierte Verletzungen, z.B. der Menisken oder der Knorpel im Kniegelenk auftreten, ist eine genaue klinische Untersuchung, kombiniert mit geeigneten bildgebenden Methoden (MRT) essenziell, um Begleitverletzungen nicht zu übersehen und so unnötigen Folgeschäden vorzubeugen.

Vordere Kreuzbandrisse führen in der Folge häufig zu einem Instabilitätsgefühl im betroffenen Knie. Patienten geben oft an, sie hätten das Gefühl, als würde das Gelenk einfach wegknicken. Man nennt das „giving way“ Symptomatik. Das Problem mit diesem unkontrollierten „Wegknicken“ ist jedoch, dass mit jedem „giving way“ weitere Verletzungen, wie Einrisse an den Menisken oder vor allem Knorpelschäden entstehen können, die das Gelenk nachhaltig schädigen. Unbehandelt führt dies langfristig zu einer Arthrose des Kniegelenks, ein vorzeitiger Gelenksverschleiß, der in einer Kniegelenksprothese enden kann.

Prinzipiell kann nach Riss des vorderen Kreuzbandes ein konservativer Therapieversuch unternommen werden, denn nicht jeder Patient benötigt einen operativen Ersatz des gerissenen Bandes. Ziel der Behandlung ist hier vor allem eine gute muskuläre Stabilisierung des Gelenkes mit ausgiebigem Koordinationstraining. Einigen Patienten gelingt es so, das Kniegelenk ausreichend zu stabilisieren und „giving way“ Attacken zu vermeiden.

Gelingt dies nicht und möchte der Patient vor allem wieder Sportarten ausüben, bei denen es häufig zu plötzlichen Richtungswechseln kommt (sogenannte Stop & Go Sportarten wie Fußball, Tennis, Squash, etc.), oder ist der Patient beruflich in großen Höhen tätig, in denen ein Fehltritt durch ein plötzliches Wegknicken mitunter fatale Folgen haben kann, so sollte doch eine operative Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes durchgeführt werden. Bei älteren Patienten, mit eher geringerem sportlichen Anspruch werden mit der konservativen Therapie häufig gute Erfolge erzielt und eine Operation ist nicht unbedingt nötig.

Die operative Kreuzbandersatzplastik des vorderen Kreuzbandes wird heutzutage arthroskopisch durchgeführt (Schlüssellochchirurgie). Über zwei kleinste Hautschnitte und einen etwa 3cm Schnitt kann hier mittels Gelenkspiegelung das gerissene vordere Kreuzband entweder durch einen Teil der Kniescheibensehne mit zwei anhaftenden Knochenblöcken oder durch Sehnen aus dem Oberschenkelbereich (Hamstrings = Semitendinosus- und Grazilissehne) schonend ersetzt werden.

Eine der neuesten Methoden ist die „All-inside“-Technik. Hierbei wird meist nur eine der beiden Sehnen aus dem Oberschenkel als Ersatz für das vordere Kreuzband benötigt und die Knochenkanäle werden in Form von Sacklöchern von innen nach außen gebohrt, was weniger Knochenverlust, mehr Gewebeschonung und häufig auch geringere postoperative Schmerzen und eine schnellere Rehabilitation bedeutet. Diese schonende Methode wird erst von einigen Spezialisten angewandt, zeigt jedoch in geübten Händen sehr gute Erfolge.

Unabhängig von der gewählten Methode ist eine konsequente und fundierte Physiotherapie nach jeder Kreuzbandoperation essenziell für den Erfolg des Eingriffs sowie das klinische und funktionelle Ergebnis und somit letztendlich für die Patientenzufriedenheit.

Eine Ruptur des hinteren Kreuzbandes ist weit seltener als vordere Kreuzbandrupturen und kann häufig vorerst mit einer Schiene gut konservativ behandelt werden. Diese Therapie reicht in vielen Fällen aus, da das hintere Kreuzband aufgrund einer besseren Durchblutung eine weit bessere Selbstheilungstendenz aufweist als das vordere Kreuzband, bei dem es praktisch kaum zur Selbstheilung kommt.

Bleibt bei hinterer Kreuzbandruptur nach Schienenbehandlung und Physiotherapie ein Instabilitätsgefühl zurück, welches sich hier eher mit einem übermäßigen Durchstrecken des Gelenks beim Gehen äußert, so kann auch hier eine arthroskopische Bandersatzplastik mit körpereigenen Sehnen durchgeführt werden um die Instabilität und dadurch entstehende weitere Knorpelschäden zu vermeiden.

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Meniskusriss

Die Menisken sind zwei im Kniegelenk eingelagerte Faserknorpelscheiben. Sie dienen dazu, den Formunterschied der im Knie aufeinandertreffenden Knochenenden des Oberschenkel- und Unterschenkelknochens auszugleichen und wirken hierbei auch wie eine Art Stoßdämpfer. Sie helfen, den entstehenden Druck besser zu verteilen und so den Gelenksknorpel vor zu starker Belastung zu schützen.

Es gibt einen Meniskus an der Innenseite und einen an der Außenseite des Kniegelenks. Beide sind keilförmig und haben von oben betrachtet in etwa die Form eines Vanillekipferls.
Der Innenmeniskus ist aufgrund seiner strafferen Verankerung mit der Gelenkskapsel deutlich häufiger von Verletzungen betroffen.

Verletzungen reichen von Quetschungen des Meniskus, bei denen es nicht zu einer Rissbildung bis zur Oberfläche kommt, über Risse, die die Oberfläche erreichen, bis hin zu sogenannten Korbhenkelrupturen, bei denen Teile des Meniskus verlagert werden, was die Gelenksbeweglichkeit einschränken bzw. blockieren kann.

Eine Meniskusverletzung entsteht häufig durch ein Drehtrauma im Knie oder bei ruckartigem Aufstehen aus tiefer Hocke. Die Patienten verspüren dabei oftmals stechende Schmerzen an der Innen- oder Außenseite des Kniegelenks, meist gefolgt von einer Schwellung. Auch Bewegungsblockaden, sprich die Unmöglichkeit das Knie voll zu strecken, können folge einer Meniskusverletzung sein. Dies ist dadurch erklärbar, dass gerissene Anteile des Meniskus im Gelenk verlagert werden und so ein freies Gelenksspiel blockieren (Korbhenkelrupturen).

Schmerzen sind danach häufig bei Belastung (z.B. Stiegensteigen) und bei Drehbewegungen zu spüren, oft kommt es auch zu Gelenksergüssen nach längerer Belastung.

Nicht selten entstehen Meniskusverletzungen bei Arthrose, aufgrund von bereits degenerativ veränderten Menisken, die eine verringerte Reißfestigkeit gegenüber einwirkenden Kräften aufweisen. Daher reicht bei älteren Patienten oft schon eine geringere Krafteinwirkung, um einen Riss im Meniskus hervorzurufen. Ist die einwirkende Kraft groß genug, so kann selbstverständlich auch ein unveränderter Meniskus reißen.

Muss jeder Meniskusriss operativ versorgt werden?
Nein, sicherlich nicht. Kleine Risse und Risse, die zu keinen Beschwerden wie Schmerzen und Schwellungsneigung führen, können konservativ behandelt werden.

Bei schmerzhaften Rissen und Rissen, die zu wiederholten Schwellungszuständen führen, ist jedoch eine Operation empfehlenswert, da diese Reizzustände auf Dauer schädlich für Ihr Kniegelenk, vor allem den Gelenksknorpel sind. Korbhenkelrupturen sollten ebenfalls operativ versorgt werden, da sie zu einer Schädigung des Gelenksknorpels führen.

Meniskusverletzungen werden in der Regel arthroskopisch operiert (Schlüssellochchirurgie).
Nicht immer müssen die gerissenen Anteile dabei entfernt werden. Je nach Rissform, Alter der Verletzung und Patientenalter kann der gerissene Meniskus eventuell genäht werden. Der Vorteil hierbei ist, dass der Großteil Ihres Meniskus erhalten werden kann. Je größer der verbleibende Meniskusrest im Gelenk ist, umso mehr Stoßdämpfer steht dem Gelenk weiter zur Verfügung, was den Gelenksknorpel schützt. Daher gilt beim Entfernen von Meniskusanteilen stets der Grundsatz: Soviel wie nötig, jedoch so wenig wie möglich.

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Rotatorenmanschettenruptur

Als Rotatorenmanschette wird jene Muskelgruppe bezeichnet, welche sich zwischen dem Schulterblatt (Scapula) und dem Oberarmkopf (Caput humeri) erstreckt und wie eine Muskelhaube den Großteil des Oberarmkopfes umschließt. Eine intakte Rotatorenmanschette gewährleistet durch das funktionelle Zusammenspiel der einzelnen Muskeln die Hebung bzw. das Abspreizen sowie das Ein- und Auswärtsdrehen des Armes. Weiters trägt die Rotatorenmanschette zur Zentrierung des Oberarmkopfes in der Gelenkspfanne (Glenoid) und somit zur Stabilität des Schultergelenks bei.

Eine Schädigung der Rotatorenmanschette bzw. ihrer Sehnen kann traumatische und nicht-traumatische Ursachen haben. Im Rahmen eines Sturzes auf die Schulter oder den Arm können neben knöchernen Verletzungen auch Schädigungen der Rotatorenmanschette in Form von Teil- oder Totaleinrissen einer oder zweier Sehnen bis hin zu Massenrupturen von mehr als zwei Sehnen entstehen. Massenrupturen entstehen insbesondere bei älteren Patienten mit degenerativer Vorschädigung und werden häufig nach Schulterverrenkungen und Oberarmkopffrakturen diagnostiziert.

Nichttraumatische Schädigungen sind hauptsächlich die Folge chronisch degenerativer Gewebsveränderungen im Rahmen des Alterungsprozesses, wobei sich die pathologischen Veränderungen in Form von Teil- oder Totaleinrissen äußern können. Nicht alle Risse der Rotatorenmanschette führen jedoch auch zwangsläufig zu einer Bewegungseinschränkung bzw. Schmerzen im Schultergelenk.

Neben dem natürlichen Alterungsprozess begünstigen vor allem Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises oder auch eine Enge zwischen Oberarmkopf und Schulterdach (Acromion) einen Verschleiß der Sehnenkappe und können so das Entstehen einer Rotatorenmanschettenläsion begünstigen.

Behandlung

Die Therapie der Rotatorenmanschettenruptur ist abhängig vom Grad der Läsion, der Rissform und ?lokalisation sowie von Begleitverletzungen. Nicht zuletzt werden auch der allgemeine Gesundheitszustand sowie die täglichen bzw. sportlichen Anforderungen jedes einzelnen Patienten in die Therapieentscheidung miteinbezogen.

Eine konservative Therapie beinhaltet vor allem eine adäquate Schmerztherapie mit oder ohne Ruhigstellung in Form von Verbänden sowie physikalische Therapiemaßnahmen im Akutstadium und im Weiteren einen intensiven Muskelaufbau und Stabilisationstraining in Form einer Krankengymnastik bzw. Physiotherapie.

Eine Operation der Rotatorenmanschettenruptur kann meist arthroskopisch (schlüssellochchirurgisch) versorgt werden. Die Arthroskopie (Knopfloch- bzw. Schlüssellochoperation) als minimal-invasives Verfahren ist die bevorzugte Operationstechnik. Je nach Rissform wird die betroffene Sehne geglättet, genäht bzw. an ihrem Ansatzpunkt am Oberarmknochen mir Hilfe von sogenannten Nahtankern fixiert.

Viele Teileinrisse der Rotatorenmanschette lassen sich konservativ behandeln und ein operatives Vorgehen muss entweder gar nicht oder im Falle von anhaltenden Beschwerden erst sekundär in Erwägung gezogen werden.

Anders dagegen sind Totalrupturen zu behandeln. Wird die Ruptur frühzeitig entdeckt und ist es durch den Funktionsausfall noch nicht zu einer deutlichen Retraktion (Zurückziehen) der Sehne oder einer Atrophie (Gewebeschwund) im Bereich der zugehörigen Muskeln gekommen, so ist meist eine Naht die Therapie der Wahl. Hier spielt also mitunter der Zeitpunkt der Diagnose eine entscheidende Rolle. Ist eine Naht aufgrund der Retraktion bzw. Atrophie nicht mehr zielführend, so besteht in speziellen Situationen die Möglichkeit von Muskeltranspositionen (Umleiten von Muskeln), um eine Schmerzreduktion und eventuell eine bessere Funktion zu erzielen.

In speziellen Fällen kann eine besondere Form der Schulterprothese (Inverse Prothese) wieder Schmerzfreiheit und eine zufriedenstellende Beweglichkeit wiederherstellen.

Einer operativen Versorgung der Rotatorenmanschette ist eine Nachbehandlung mit intensiver Krankengymnastik anzuschließen, welche oftmals bis zu einem halben Jahr in Anspruch nimmt.

Die Dauer der Nachbehandlung nach einer operativen Rekonstruktion einer Rotatorenmanschettenläsion ist in erster Linie abhängig von der durchgeführten Operationsart. Im Falle einer Sehnenglättung ist nach nur kurzer Ruhigstellung meist bis zur Wundheilung, frühzeitig eine Krankengymnastik möglich. Die Genesung ist im Weiteren vom Therapiefortschritt abhängig.

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Schulterluxation

Bei einer Schulterverrenkung (lat.: Luxation) kommt es zu einem kompletten Kontaktverlust zwischen Kopf und Pfanne.

In 95% aller Verrenkungen ist die Verrenkung nach vorne unten gerichtet. Die möglichen Folgen einer Verrenkung sind Überdehnung der Kapsel und der Bänder, eine Lösung des knorpeligen Pfannenrandes (Labrum) von der Gelenkspfanne (Bankart-Läsion), ein knöcherner Abbruch eines Pfannenteils, ein Knochendefekt an der Rückseite des Oberarmkopfes (Hill-Sachs-Delle), Nerven- und Gefäßschäden sowie Schäden an der Rotatorenmanschette (=Sehnenplatte, die den Oberarmkopf umgibt).

Nach erstmaliger Schulterluxation kann sich die Schulter auch ohne operativen Eingriff mittels konservativer Therapie (ruhigstellende Verbände und Physiotherapie) wieder stabilisieren. Es kann sich aber auch eine Instabilität entwickeln, die dazu führt, dass die Schulter bereits bei geringerer Krafteinwirkung oder sogar ohne Trauma erneut luxieren kann.

Um eine Schulterinstabilität zu diagnostizieren werden normalerweise einige klinische Tests (Anteriorer Translationstest, Relocation Test, Anterior Apprehension Test, Sulcus Zeichen) sowie eine Magnetresonanztomographie mit oder ohne Kontrastmittel (Arthro-MRT) durchgeführt. Wird ein Kontrastmittel verwendet so wird dieses vor der MRT Untersuchung in das Schultergelenk gespritzt. Mögliche Schäden an knorpeligen oder sehnigen Anteilen des Gelenks, insbesondere am korpeligen Pfannenrand können so besser dargestellt werden.

Behandlung

Die Therapie der Instabilität besteht meist in einer arthroskopischen (=schlüssellochchirurgischen) Refixation des knorpeligen Pfannenrandes bzw. in einer Straffung der überdehnten Gelenkskapsel mittels Nahtankern. Größere knöcherne Defekte müssen möglicherweise über einen etwas größeren Hautschnitt offen mittels Schrauben refixiert werden. In besonders schwierigen Fällen kann es notwendig sein, den vordere Pfannenrand durch Knochenanlagerungen wieder aufzubauen. (z.B: Operation nach Latarjet).

Bei wiederholten Verrenkungen oder „beinahe“ Verrenkungen (=Subluxationen), die auf eine gesteigerte Überdehnbarkeit der Kapsel zurück zu führen sind, ist oft von einem operativen Eingriff abzusehen, da es in diesem Fall mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer neuerlichen Luxation kommt.

Hier ist eine intensive Physiotherapie meist die Methode der Wahl.

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SLAP-Läsion

SLAP-Läsion bedeutet „superior labrum anterior to posterior“-Läsion. Dies bezeichnet eine Verletzung des knorpelig-sehnigen Ursprungs (Labrum) der langen Bicepssehne. Die Verletzung wird in verschiedene Schweregrade eingeteilt.

Betroffene PatientInnen sind meist junge SportlerInnen mit Überkopfbelastungen (Basketball, Volleyball, Tennis), aber auch mit starker Beanspruchung der Bicepssehne, wie z.B. Kraftsport. Durch ein plötzliches Trauma bei abgespreiztem und außenrotiertem Arm kann es zu einem Riss im Bereich des Ursprunges der langen Bicepssehne kommen. Auch wiederholte intensive Belastung ohne Trauma kann in diesem Bereich zu einer Verletzung führen. Charakteristisch für diese Verletzung ist ein Schmerz im vorderen Bereich der Schulter, oft bis in den Biceps (=Ellenbogenbeuger) ziehend, manchmal auch ein Instabilitätsgefühl oder ein zeitweise schnappendes Geräusch.

Zur Diagnosestellung werden wiederum einige klinische Tests (O’Brian, Yergason, Palm-up) sowie eine Magnetresonanztomographie meist mit Kontrastmittel (Arthro-MRT) durchgeführt. Dies bedeutet, dass in das Schultergelenk vor der MRT Untersuchung ein Kontrastmittel gespritzt wird, um den Schaden am Bicepssehnenursprung besser darstellen zu können.

Behandlung

Oftmals kann ein konservativer Therapieversuch mittels Physiotherapie zu einer deutlichen Beschwerdebesserung oder sogar Beschwerdefreiheit führen. Kernpunkt der Therapie ist oftmals eine Verbesserung der gezielten Kontrolle der Schulterblattbewegungen.

Sollte eine Operation notwendig sein, so kommen je nach Schweregrad der Verletzung unterschiedliche Operationstechniken zur Anwendung (z.B.: arthroskopische Refixation mittels Nahtankern, Absetzen der langen Bicepssehne, Verlagern der langen Bicepssehne aus dem Gelenk).

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